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医保报销须知
赤峰市基本医疗保险门诊慢性病准入条件

上传时间:2017/04/14

一、结核

1.需提供近三个月内专科医院住院病历并明确诊断为结核病,且已实施抗结核治疗并仍需继续治疗(必要条件)。

2.痰液、尿便、胸腹水、脑脊液等涂片检查抗酸杆菌阳性;或痰培养、体液生长结核分枝杆菌或生长非结核分枝杆菌,检查结果为阳性需抗结核药物治疗的(必要条件)。具有结核病相关的全身或局部症状的临床表现:低热、咳血、咳嗽、午后盗汗(参考条件)。PPD(结核菌素)试验:阳性(参考条件)。X线、CT、MRI等影像学检查可见结核感染性病灶,或纤维支气管镜检查见结核病灶(参考条件)。准入条件:必要条件二条+参考条件一条。

    脑卒中后遗症

1.需提供一年以内二级以上医院住院病历并明确诊断为脑梗死或脑出血,且需继续治疗的(必要条件)

2.物理检查:①头CT或头MRI有不同对象的病灶;②脑部血管彩超有动脉硬化或斑块形成及斑块变化、TCD示动脉硬化以血管狭窄改变为主(必要条件)。

3.临床表现:脑血管疾病治疗急性期后仍留有下列症状①肢体瘫痪,单肢肌力Ⅲ级以下,双肢肌力Ⅲ-Ⅳ级、单足肌力Ⅲ级以下、双足手肌力Ⅳ级以下;②失语失用失算等各种失语表现;③共济失调表现,如脑呆、走路不稳等;④痴呆表现,如智力障碍、情感障碍、大小便障碍等;⑤癫痫发作、各种形式肌张力强痉挛发作等症状之一(参考条件)。准入条件:必要条件二条+参考条件之一

    三、 肝硬化

1.需提供专科医院住院病历并明确诊断为肝硬化且继续服药治疗三个月以上(必要条件)

2.B超或CT检查:提示肝硬化(必要条件)

3.血常规检验:血小板明显减少(参考条件)

4.胃镜或钡餐检查:显示食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张(参考条件)

5.生化指标提示有肝功能异常(参考条件)准入条件:必要条件二条+参考条件二条

    四、血液透析、腹膜透析

    1.存在原发性或继发性肾脏疾病并出现尿毒症临床表现,经住院确诊为慢性肾功能衰竭(尿毒症期),并需规律透析(必要条件)。

2.实验室检查达到以下指标:BUN>20MMOL/L;CR>450U MOL/L;CO2-CP<15MMOL/L;CCR<20ML/MIN(必要条件)。  

3.提供动静脉造瘘手术记录单或深部静脉置管手术记录单(参考条件)。准入条件:必要条件二条+参考条件一条注:已办理该门诊慢性病的患者连续二个月未行透析治疗的,取消该门诊慢性病资格。

    五、 恶性肿瘤放化疗

    1.住院或门诊确诊为恶性肿瘤,病理检查显示恶性肿瘤

特征性改变(必要条件)。

    2.影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤可能性大,未

行手术治疗,但已实施放疗或化疗(必要条件)。

    3.住院确诊为恶性肿瘤,无手术条件或不宜手术,影像

学检查及实验室检查提示恶性肿瘤,二级以上医院专科医生

同意并在病历中明确记载(必要条件)。

    准入条件:必要条件一条注:

    1.已办理门诊慢性病的患者,出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤,不需增加病种。

    2.恶性肿瘤确诊后满5年的患者,申办此门诊慢性病资

格时,应提供充分的肿瘤未愈、转移、复发或新发需继续治

疗的依据。

    六、血友病;

    1.反复出血史及凝血障碍,经三级以上医院血液科住院确诊为血友病,并提供由专科医生出具的诊断证明书(必要条件)。

    2.因子Ⅷ或IX制剂治疗有效(参考条件)。

    3.实验室检查:凝血时间(试管法)延长;活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,能被正常新鲜及吸附血浆纠正;血小板计数、出血时间、血块收缩正常;凝血酶原消耗不良(参考条件)。

     4.因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)或血浆因子Ⅸ:C测定〈25%(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件二条。

七、器官移植(肾、肝、心脏)术后的抗排异治疗

经手术移植异体器官,移植后需长期服用抗排异药物治疗,并有专科医师病历明确记载(必要条件)。提供移植手术记录单(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件一条。

 八、精神类疾病

(一)精神分裂症

1.出现精神分裂症状,经专科医院住院确诊为精神分裂症(必要条件)。

2.既往有精神病史,现有明显精神或慢性精神衰退;丧失工作能力,社会功能衰退的;自知力未恢复等症状(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件一条。

)情感性精神障碍(躁狂发作、抑郁发作)

1.出现精神障碍症状,经专科医院住院确诊为情感性精神障碍(必要条件)。

2.既往有精神病史,现有兴奋、话多、自我评价高;社会功能损害,对周围环境有危害性和不良后果的;兴趣丧失、自我平价低、思维困难、有消极悲观言行等复发症状(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件一条。

九、血管支架植入术后一年内抗凝治疗

1.血管支架植入术后(必要条件)。

2.提供一年内血管支架植入手术记录单(必要条件)。准入条件:必要条件二条。

十、再生障碍性贫血

1.出现血液病临床症状,经三级以上医院住院确诊为再生障碍性贫血(必要条件)。

2.血象:全血细胞减少,网织红细胞百分数〈0.5%(参考条件)。

3.骨髓象:显示该病特征性改变(三系或两系,至少一个部位增生不良;如增生良好,常有晚幼红比例升高,巨核细胞明显减少;骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加),明确诊断为再生障碍性贫血(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件一条。

十一、免疫系统疾病

1)系统性红斑狼疮

1.出现颧颊红斑、盘状红斑、光敏感等临床表现,经二级以上医院住院确诊为系统性红斑狼疮(必要条件)。

2.肾脏病变:尿蛋白大于0.5克/24小时或+++或管型(参考条件)。

3.血液学检测:溶血性贫血,或白细胞减少〈4.0*109/L,或淋巴细胞减少〈1.5*109/L,或血小板减少〈100*109/L(参考条件)。准入条件:必要条件一条+二条以上参考条件。

2)干燥综合症

1.有明确临床表现,经二级以上医院住院确诊为干燥综合症(必要条件)。

2.SSA抗体阳性和(或)抗SSB抗体或抗核抗体阳性(必要条件)。

3.参考条件9项:①眼干和(或)口干持续3个月以上;②腮腺反复肿大或持续性;②猖獗龋;④滤纸试验毒5毫米/5分钟或角膜荧光染色阳性;⑤自然唾液流率≤0.03毫升/分钟或腮腺造影异常;⑥唇腺活检异常;⑦肾小管酸中毒;⑧高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜;⑨类风湿 。准入条件:必要条件二条+3项以上参考条件。

3)硬皮病

1.临床出现局部浮肿、皮肤硬化、手指屈曲挛缩、RAYNAUD征阳性、指趾尖端溃疡、多发性关节痛或关节炎等临床表现,经二级以上医院住院确诊为系统性硬化症(必要条件)。

2.X光检查:肺纤维化、食道下部扩张等内脏改变(参考条件)。

3.皮肤病理学检测:皮肤、血管壁胶原纤维肿胀和纤维化(参考条件)。

4.免疫学检测:抗SCL-70(+)、抗着丝点抗体(ACA)阳性。(参考条件准入条件:必要条件一条+参考条件一条)。

4)强直性脊柱炎

1.出现腰背痛、晨僵、脊柱活动受限等症状,或伴发眼葡萄膜炎,肺上叶纤维化,心传导系统受累等关节表现,经二级以上医院住院确诊为强直性脊柱炎(必要条件)。

2.骶骼关节压痛,"4"字征阳性,胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人,枕墙距〉0(参考条件)。

3.实验室检查:HLA-B27阳性(参考条件)。

4.影像学检查:显示骶骼关节炎改变(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件二条。

5)类风湿性关节炎

1.符合风湿病学(ARA)诊断标准病程6个月以上,并经二级以上医院住院确诊为类风湿性关节炎(必要条件)。

2.3个或3个以上关节区的关节炎,下列14个关节区(双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节)中3个或3个以上关节区的关节同时出现软组织肿胀或积液(参考条件)。

3.血清类风湿因子,任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常(参考条件)。

4.放射学改变,在手和腕关节的后前位相上有典型RA放射学改变,必须包括受累关节近端的骨侵蚀或明确的骨质脱钙(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件二条。

十二、I型糖尿病和糖尿病并发症

1.出现糖尿病临床表现,血糖检测空腹血糖≥7.0MMOL/L或随机血糖≥11.1MMOL/L,经二级以上医院住院确诊为Ⅰ型糖尿病或糖尿病合并心、脑、肾、眼、周围神经病变等并发症之一(必要条件)。

2.有糖尿病心肌病诱发的心力衰竭,经临床确诊为心功能Ⅲ级或Ⅳ级(参考条件)。

3.CT或MRI检查显示有脑梗死、脑出血或脑栓塞特征性改变并明确诊断(参考条件)。

4.三个月内不少于三次出现蛋白尿和(或)三次血肌酐检测异常,临床确诊为糖尿病肾病(参考条件)。

5.糖尿病视网膜病变,眼底检查糖尿病眼底病变Ⅲ期(含Ⅲ期)以上,临床诊断为糖尿病眼病(参考条件)。

6.肌电图检查显示有神经源性损伤,临床确诊为糖尿病周围神经病变(参考条件)。

7.出现足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等表现,下肢血管影像学检查显示有相应血管改变,经临床确诊为糖尿病足(参考条件)。

8.临床确诊为糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高血糖高渗综合征(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件一条。

十三、甲亢

1.经二级以上医院住院确诊为甲亢,有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录(必要条件)。

2.同位素扫描或甲状腺功能检测(如TT4、FT4、TT3、FT3、TSH、131I)异常的记录(必要条件)。准入条件:必要条件两条。

十四、股骨头坏死

1.出现跛行、患肢肌萎缩、患髋活动受限、"4"字征阳性等临床表现,经二级以上医院住院确诊为股骨头缺血性坏死,未行股骨头置换手术(必要条件)。

2.影像学检查显示股骨头坏死(必要条件)。准入条件:必要条件两条。

十五、癫痫

1.出现癫痫症状,有反复发作病史记录,经二级以上医院住院确诊为癫痫(必要条件)。

2.脑电图检查:痫性放电(参考条件)。

3.CT、MRI检查:显示脑部病灶并明确部位诊断(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件二条。

十六、慢性阻塞性肺病

1.肺功能检查:吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%(必要条件)。

2.有慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等二级以上医院住院病史(必要条件)。

3.发病缓慢,反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短,随病情进展而加重,并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失(参考条件)。

4.查体:典型者有桶状胸,胸廓呼吸运动减弱,语音震颤减弱,叩诊呈过渡清音,心混浊音界缩小或消失,肝浊音界下移,听诊呼吸音减弱(参考条件)。

5.胸部X线检查:肺野透光度增强,周围血管影象减少、变细,膈肌下降、变平,活动度减弱,肋骨走行变平,肋间隙增宽,心影垂直、狭长,或有肺大泡(参考条件)。准入条件:必要条件二条+参考条件二条。

十七、肺心病

1.有慢性阻塞性肺病及其它肺胸疾病或肺血管疾病,并有二级以上医院住院史(必要条件)。

2.有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征(参考条件)。

3.肺动脉高压、右心室增大的诊断依据:

1)胸部X线表现:右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。②右心室增大(结合不同体位判断)。

2)心电图诊断标准①额面平均电轴≥90°②V1R/S≥1③重度顺钟向转位V5R/S≤1④RV1+SV5>10.5Mv⑤AVR R/S或R/Q≥1⑥V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)⑦肺型P波:电压≥0.22mV,或电压≥0.22mV,呈尖峰型,结合P电轴>+80°,或当低电压时P电压>1/2R,呈尖峰型,结合电轴>+80°(必要条件)。准入条件:必要条件二条+参考条件一条。

十八、帕金森氏综合症

1.经二级以上医院住院,诊断为帕金森氏综合症(必要条件)。2.肌肉僵直(参考条件)。

3.静止性震颤4-6HZ(参考条件)。

4.姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)(参考条件)。

5.启动随意运动的速度缓慢。病情进展后,重复性动作的运动速度及幅度均减低(参考条件)。准入条件:必要条件一条+参考条件2、3任意一条+4、5任意一条。

十九、肾病综合症

1.出现蛋白尿、水肿、高血压等临床表现,经二级以上医院住院确诊为肾病综合症(必要条件)。

2.实验室检查:血肌酐>186umol/L,肌酐清除率<50ml/min(必要条件)。

3.尿液检验:尿蛋白≥3.5g/d(参考条件)。

4.血液检验:血浆白蛋白〈30g/L,血脂升高(参考条件)。5.肾穿刺病理:微小病变型肾病、系膜增长性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等(参考条件)。

准入条件:必要条件二条+参考条件二条。

二十子宫内膜癌内分泌治疗(限职工)

经二级以上医院住院明确诊断为子宫内膜癌,专科医生出具诊断证明(必要条件)。

准入条件:必要条件一条。

二十一乳腺癌内分泌治疗(限职工)

经二级以上医院住院明确诊断为乳腺癌,专科医生出具诊断证明(必要条件)准入条件:必要条件一条

二十二前列腺癌内分泌治疗(限职工)

经二级以上医院住院明确诊断为前列腺癌,专科医生出具诊断证明(必要条件)准入条件:必要条件一条

                                         

     本办法从 2017 年 1 月 1 日起施行

 


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